Выбор поликлиники ОМС на 2012 год должен быть сделан гражданами до ноября.

Новый закон об ОМС вступил в силу с 1 января 2011 года неприметно: отсутствие подзаконных актов не позволяло сразу реализовать его преимущества. Пока только на бумаге у россиян появились права выбора поликлиники и страховщика ОМС, но время перемен близко. Определиться с тем, в какой поликлинике люди хотят и могут обслуживаться в 2012 году, они должны до ноября этого года. С мая начнется выдача полисов ОМС нового образца, они будут действовать параллельно со старыми до 2013 года. Пассивные участники ОМС, не проявившие своей воли, автоматически будут отнесены к разряду "молчунов" и сохранят сложившиеся отношения со своими поликлиниками и врачами.

Москва не сразу строилась

Россияне в ожидании новостей. Когда и как можно будет выбрать врача, поликлинику, страховщика? Своеобразие ситуации заключается в том, что такое право выбора декларировалось старым законом об ОМС. Однако эта норма не работала.
"Самое главное теперь - выстроить механизм и воплотить идею на практике на территории всей страны. Для этого потребуется много терпения", - считает главный эксперт "Интерфакс-ЦЭА" Анжела Долгополова.

"Анализируя положения нового закона об ОМС, уместнее говорить не столько о новых правах (они и ранее были предусмотрены, Конституцией, например), сколько о новом механизме их реализации", - сказала агентству "Интерфакс-АФИ" глава комитета по работе со СМИ Межрегионального союза медицинских страховщиков (МСМС), генеральный директор страховой компании "РОСНО-МС" Нина Галаничева. "Новыми правилами ОМС подробно описаны процедуры выбора гражданином страховой медицинской организации, порядок получения полиса ОМС, в том числе беженцами, временно проживающим на территории Российской Федерации иностранными гражданами и лицами без гражданства. Определяется механизм выбора гражданами лечебной организации (ЛПУ) и врача", - добавила она.

Реестры лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), участвующих в системе ОМС в каждом субъекте РФ, ведут территориальные фонды ОМС, списки размещаются на их официальных сайтах, перечень ЛПУ включается в территориальную программу государственных гарантий. Ежегодно этот список актуализируется. Информацию о работающих в системе ОМС ЛПУ медицинские страховщики планируют размещать на сайтах своих компаний и их филиалов.

В компании "РОСНО-МС", как сообщила ее генеральный директор Н.Галаничева, будут организованы телефонные "горячие линии". Она советует: "прежде чем отправиться в избранное ЛПУ, застрахованный должен узнать, работает или планирует ли работать эта организация в системе ОМС". В ведомственных поликлиниках, принявших решение не входить в систему ОМС, гражданину откажут в бесплатных услугах.

Доктор, я к Вам

Заявление подается на имя главного врача ЛПУ, к которому застрахованный хочет прикрепиться, отметила Н.Галаничева. "Срок подачи заявления - до 1 ноября предшествующего года. Таким образом, выбрать поликлинику на 2012 год гражданин может не позднее 1 ноября 2011 года. Реализовать право выбора пациент может не более оодного раза в год", - подчеркнула она.

В настоящее время полным ходом идет подготовка к замене полисов в системе ОМС по порядку, утвержденному правилами ОМС. В частности, определен список документов для получения полиса. Полисы единого образца - бессрочные, они будут выдаваться с 1 мая 2011 года. Владельцы "бессменных" документов все-таки смогут поменять их в случае ветхости и негодности. В перспективе законодателем предусмотрена возможность перехода на электронные полисы в составе единых карт для россиян.

"Важно не допустить ажиотажа", - сказал агентству "Интерфакс-АФИ" глава Межрегионального союза медицинских страховщиков Дмитрий Кузнецов. "Люди должны знать: наряду с новыми будут точно так же действовать и полисы ОМС старого образца, никуда бежать не надо, все граждане успеют постепенно заменить их", - подчеркнул он, добавив, что срок обращения старых полисов истекает 31 декабря 2013 года.

Д.Кузнецов выразил надежду на то, что исчерпывающие консультации своим клиентам о ходе замены и выдачи полисов смогут обеспечить россиянам их страховые компании, специализирующиеся на ОМС. При этом он добавил, что пока (во всяком случае на 2011 год) страховщики ОМС сохранят прежний порядок лицензирования по территориям РФ (но в перспективе, по замыслу законодателей, лицензии страховщиков ОМС должны будут действовать на всей территории РФ - прим. ИФ-АФИ). "Это не противоречит здравому смыслу и не ограничивает законные права граждан. В конце концов, вы же не обратитесь за полисом ОМС Воронеже к страховщику, зарегистрированному на Дальнем Востоке", - отметил президент МСМС.

Вместе с тем, как заявил агентству "Интерфакс-АФИ" генеральный директор СК "Ингосстрах-М" Александр Архипов, "порядок реализации прав застрахованных, в том числе выбора медицинской организации и врача, детально пока не проработан". Из комментариев представителей Минздравсоцразвития РФ для прессы следует, что процесс выбора ЛПУ потребует взаимности. То есть на обслуживание по программе ОМС пациент будет принят, если поликлиника и конкретный врач не перегружены. Пока неясно, будет ли гражданин находить поликлинику методом проб и ошибок, подавая поочередно заявления в целый ряд учреждений, или руководящую роль в консультировании людей на эту тему возьмут на себя страховщики ОМС. По закону гражданин не может быть прикреплен сразу к нескольким ЛПУ в системе ОМС.

Вопрос "приписки" к ЛПУ - не единственно важный в правилах ОМС. Новым законом объявлен конец "крепостного права" в системе ОМС - со своим полисом гражданин РФ может обратиться в поликлинику в любом городе и регионе страны. За оказанные ему услуги взаиморасчеты с лечебным учреждением по факту будет производить страховщик ОМС по распоряжению территориального фонда ОМС. Сроки взаиморасчетов между территориями - 25 дней. Но это не коснется пациентов. Однако как быть, если вас встречают недружелюбно в ЛПУ другого города, не записывают к врачу? Отвечая на этот вопрос, президент МСМС Д.Кузнецов посоветовал гражданам тут же звонить и обращаться с претензией в территориальный фонд ОМС (его телефон должен быть размещен в ЛПУ). "В трудную минуту следует за советом по телефону обратиться и к своему страховщику ОМС", - отметил глава МСМС.
Контролер без полномочий

"В настоящее страховщики остро нуждаются в регламенте информационного обмена между страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС. Над этими документами ведется конструктивная работа с соответствующими службами", - сказал Д.Кузнецов. По его словам, важность этого технического, казалось бы, вопроса в том, что информационные стандарты обмена сопровождают операции с бюджетными средствами, страховщики отвечают за формирование реестров застрахованных по ОМС граждан. "Специалистам предстоит вырабатывать единую информационную платформу. Надеемся, что эти крайне нужные документы появятся в ближайшее время", - заключил глава МСМС.

Деятельность по экспертизе и защите прав граждан на бесплатную и качественную медицинскую помощь как была, так и остается основной задачей страховщиков ОМС, считает Н.Галаничева, которая руководит компанией "РОСНО-МС". "В первую очередь наши застрахованные должны обратиться за помощью именно к нам. Мы открыты по всем доступным для застрахованных каналам коммуникации: круглосуточная бесплатная "горячая линия" с единым федеральным номером, сайт компании. Гражданин может прийти лично, написать письмо по электронной почте или обычной почтой. В структуре компании предусмотрены службы по экспертизе качества медицинской помощи и защите прав граждан", - подчеркнула она.

Со временем страховщик будет активнейшим образом влиять на работу медучреждений, выразила надежду в одном из комментариев в СМИ начальник управления организации обязательного медицинского страхования Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) Светлана Кравчук. Фонд, который по закону сам выступает в роли страховщика, разрабатывает показатели деятельности страховых медицинских организаций.

С 2012 года вступает в силу ряд дополнений в федеральный закон об ОМС. Они определят порядок финансового поощрения страховщиков ОМС за выполнение установленных показателей. "Оцениваться будет, в частности, количество жалоб граждан, повторных обращений, факты неоказания медицинской помощи. Не останется без внимания и удобство оказания услуг - скажем, возможность получения полиса на дому или круглосуточные бесплатные "горячие линии", прогнозирует представитель ФФОМС.

"Самые важные критерии покажут, как страховые организации будут контролировать объем и качество работы медучреждений и оказываемой ими медпомощи. Оценка работы того или иного страховщика будет вывешиваться на сайтах территориальных фондов ОМС, и результаты такого мониторинга будут доступны для граждан", - добавила С.Кравчук.

Все эти чудесные рассуждения плохо вяжутся с некоторыми фактами действительности, отметила главный эксперт "Интерфакс-ЦЭА" А.Долгополова. При разработке правил ОМС Минздравсоцразвития устранило основные рычаги воздействия страховщиков на ЛПУ, подчеркнула она.

"В новую редакцию правил ОМС не включены санкции к медицинским организациям за их нарушения при оказании медицинской помощи застрахованным, хотя в предыдущей редакции правил до их регистрации в Минюсте РФ штрафные санкции (точнее, их размер) были предусмотрены", - констатировал представитель "Ингосстрах-М". Какой смысл одной рукой вводить поощрения за хороший контроль для страховщиков ОМС, если рычаги, позволяющие воздействовать на нарушителей, другой рукой устраняются, задается риторическим вопросом аналитик "Интерфакс-ЦЭА".

В преддверии появления нового закона об ОМС представители ряда страховых компаний предупреждали, что ослабление контроля за расходами в системе ОМС приведет к неуправляемому их росту.

Государство увеличивает объем финансирования в ОМС

Попытки модернизировать ОМС и принять новый закон делались неоднократно. За последние годы по инициативе Минэкономразвития готовилась не одна версия законопроекта, в том числе с революционными страховыми принципами, как, например, софинансирование в рамках обязательного и добровольного медицинского страхования.

В настоящее время средний тариф на оказание медицинских услуг в целом по стране составляет 4 тыс. 60 рублей на человека в год. Средний тариф в регионах РФ с учетом их районных коэффициентов варьируется от 3 тыс. рублей в Южном федеральном округе до 27 тыс. рублей на Чукотке. Одна из важнейших целей правительства в системе ОМС – выравнивание финансирования в ОМС по регионам страны.

С начала 2011 года увеличились отчисления работодателей в ФФОМС - с 3,1% до 5,1%. Дополнительные средства планируется направить на приобретение нового оборудования, капитальный ремонт зданий старых больниц и поликлиник, а также строительства новых ЛПУ. За два года на эти цели государство планирует израсходовать 460 млрд рублей.

В феврале власти Москвы утвердили программу модернизации столичного здравоохранения на 2011-2012 годы. На реализацию программы в 2011 году из федерального и городского бюджетов планируется выделить около 57 млрд рублей, из них на капитальный ремонт медицинских учреждений - 12 млрд рублей.

Пережить революцию в ОМС – что орден заслужить

Страховщикам ОМС предстоит пережить трудный год. Наряду с подготовкой к реализации нового закона об ОМС им предстоит выполнить общие для страхового рынка требования по повышению минимального уровня уставного капитала. Законодатель пытался смягчить судьбу страховщиков ОМС и повысил планку требований с 30 млн рублей не до 120 млн рублей, как для всех универсальных страховых компаний с 2012 года, а до 60 млн рублей. В настоящее время новым требованиям удовлетворяет только 13 страховых медицинских организаций из 89, работающих на рынке ОМС. Можно предположить, что часть страховых медицинских организаций уйдет с рынка ОМС, предположил представитель "Ингосстрах-М". Может быть, вообще убрать страховщиков из системы ОМС? Таким вопросом давно задаются руководители некоторых ведущих страховых компаний.

"Мы считаем - раз речь идет об обязательном медицинском страховании, то должны быть и страховщики. Федеральный фонд ОМС не может быть одновременно и держателем денег, и плательщиком, и страховщиком, поскольку это нарушает принципы управления рисками в страховании", - отметил А.Архипов из "Ингосстрах-М".

По его мнению, в ближайшее время страховщикам ОМС наряду с поддержкой акционеров потребуются организаторские таланты и огромные затраты на кадры, технические решения, IT- технологии, открытие новых точек и на многое другое. По данным Росстрахнадзора, полтора десятка лидирующих компаний в ОМС обслуживают свыше 70% населения России.

Вознаграждение страховщикам ОМС по новому закону установлено на уровне 1-2% от совокупных сумм, проходящих по операциям ОМС. По данным ФФОМС, в прошлом году расходы на ведение дел для страховщиков ОМС составляли в среднем 0,5-0,8%. На этом фоне вызывает удивление специалистов снижение в отдельных регионах финансирования страховых компаний, сотрудничающих с территориальными фондами по линии ОМС. Однако страховщики сохраняют сдержанный оптимизм и надеются, что выравнивание расходов на оплату услуг страховщиков не выльется в их "урезание".

Заявка на вступление в Ассоциацию